周竹教授：腹膜透析在肾移植全程管理中的价值与策略

慢性肾脏病（CKD）已成为我国重大公共卫生问题，患者数量超过1.2亿，其中1%~2%的患者最终进展至尿毒症阶段。对于这些患者，肾移植是最理想的替代治疗方式。然而，由于供肾紧缺，我国尿毒症患者等待肾移植的时间通常为3至10年，期间需依赖透析治疗维持生命。腹膜透析（PD）和血液透析（HD）是两种主要的透析方式。近年来，越来越多的证据表明，移植前选择PD可能对肾移植的多个阶段产生积极影响。

昆明医科大学第一附属医院周竹教授

从移植前透析方式的选择、移植肾功能延迟恢复期间的PD应用，以及移植失败后PD的再选择三个方面，系统探讨PD在肾移植全程管理中的价值。

周竹教授

一、移植前透析方式选择：腹膜透析的相对优势与争议

在等待肾移植期间，透析方式的选择不仅影响患者的生活质量，也可能对移植后的结局产生深远影响。多项研究显示，与血液透析相比，选择腹膜透析的患者再接受肾移植的概率更高。美国一项回顾性分析指出，

PD患者接受肾移植的可能性是HD患者的1.39倍

。此外，尽管PD患者存在透析液中蛋白质丢失的担忧，荟萃分析表明，其移植后5年的营养指标反而优于血液透析患者。

在卒中风险方面，系统综述显示

PD患者的出血性卒中风险较血透降低16%

，这对移植适配性具有积极意义。更为重要的是，2022年一项纳入近27万例患者的荟萃分析发现，移植前接受腹膜透析的患者，其移植肾功能延迟恢复（DGF）的风险较血透患者降低27%。DGF是肾移植后常见的早期并发症，是影响移植肾近期和远期存活的独立危险因素。

然而，关于移植前透析方式与肾移植后死亡风险的关联，现有相关研究结论存在矛盾。部分研究认为PD患者的移植后死亡率更低，这可能与患者选择偏倚（健康状况更佳者更倾向选择腹膜透析）、腹膜透析对血流动力学影响较小、心血管损伤更轻等因素有关。

二、移植肾功能延迟恢复期间的腹膜透析应用与管理

DGF是肾移植术后以少尿或无尿、血肌酐持续升高为主要表现的早期并发症

，严重影响移植肾的近期和远期存活。对于移植前已接受腹膜透析治疗的患者，若术后出现DGF，继续使用腹膜透析进行过渡治疗是一种安全有效的选择。

临床指南建议，

在无腹膜炎症状的前提下，患者可维持常规腹膜透析治疗直至手术开始前，术中需将腹腔内透析液完全引流干净

。术后若出现DGF，建议采用

低灌入量、仰卧位的方式进行自动化腹膜透析（APD）

。对于存在严重代谢紊乱的患者，可考虑连续24小时使用APD，而不局限于夜间。

已有文献报道了APD成功治疗DGF的案例。例如，一例残肾功能良好的患者在接受夜间间歇性腹膜透析治疗5天后肾功能恢复；另一例无尿患者术后出现弥散性血管内凝血，经连续循环腹膜透析治疗8天后成功脱离DGF。研究者认为，APD在DGF管理中的优势在于避免血管通路相关并发症，维持内环境稳定，为移植肾恢复创造良好条件。

三、肾移植失败后透析模式再选择：腹膜透析的机遇与挑战

尽管肾移植是尿毒症的最佳治疗方式，但移植肾功能衰竭仍可能发生。此时，患者需重新启动透析治疗。关于移植失败后选择腹膜透析还是HD，目前尚无统一结论，需根据患者具体情况进行个体化决策。

移植肾功能衰竭后选择腹膜透析较血液透析具有潜在优势，体现在以下方面。首先，

现有研究表明PD患者生存率更优，且接受第二次肾移植后死亡率更低

。其次，对于预期寿命较长、可能经历多次肾脏替代治疗的年轻患者，

腹膜透析提供了更高的生活灵活性和自主性

。最后，

腹膜透析不消耗血管资源，为后续HD通路的建立预留了空间，符合个体化长期治疗的理念

。

然而，移植失败后启动腹膜透析也面临特殊挑战。患者是否继续使用免疫抑制剂需谨慎权衡：一方面，

免疫抑制剂可能增加腹膜炎风险

；另一方面，其有助于保护残余肾功能。因此，临床决策应综合考虑患者腹膜转运状态、腹膜炎病史、生活方式偏好及医疗资源可及性。

总结

腹膜透析在肾移植全程管理中发挥着日益重要的角色。移植前采用腹膜透析可能为患者带来移植物功能延迟恢复发生率降低、移植后存活率提高等获益。尽管这些获益可能源于腹膜透析的患者选择偏倚。随着接受腹膜透析并最终接受肾移植的患者增多，深入了解腹膜透析与肾移植各阶段的关联至关重要。同时，也应将腹膜透析作为移植物失功患者的治疗选择之一进行科普，使患者充分了解所有可用的肾脏替代治疗方式，以实现患者长期生存与生活质量的全面提升。